Противоопухолевый фактор некроза альфа анти-TNF-альфа
Лекарственная Терапия

Противоопухолевый фактор некроза альфа анти-TNF-альфа

Эта статья для Медицинские специалисты

Профессиональные справочные статьи предназначены для использования медицинскими работниками. Они написаны британскими врачами и основаны на научных данных, британских и европейских руководствах. Вы можете найти Подавление иммунитета статья более полезная или одна из наших статьи о здоровье.

Противоопухолевый фактор некроза альфа

анти-ФНО-альфа

  • Вступление
  • Режим действия
  • Показания к применению
  • Введение лекарств
  • Дозировка и администрирование
  • Предостережения и противопоказания
  • Общие побочные эффекты и осложнения
  • мониторинг
  • Практические советы

Вступление

Биологические агенты, нацеленные на воспалительные цитокины, такие как фактор некроза опухоли альфа (TNF-альфа), были лицензированы для различных воспалительных состояний, особенно ревматоидного артрита (RA). Это дорогие лекарства с потенциальной токсичностью. Поэтому отбор пациентов является важной проблемой. Ингибиторы цитокинов, влияющие на TNF-альфа, в настоящее время доступны адалимумаб, этанерцепт и инфликсимаб.

Режим действия

TNF-альфа представляет собой воспалительный цитокин или провоспалительный медиатор, который, когда присутствует в чрезмерных концентрациях, ответственен за разрушительные воспалительные процессы, которые происходят, например, в суставном хряще и кости при RA. Таким образом, можно ожидать, что агенты, которые ингибируют действие TNF-альфа, модифицируют процесс воспалительного заболевания.

  • Адалимумаб представляет собой рекомбинантное человеческое моноклональное антитело IgG1 против TNF-альфа.1
  • Этанерцепт представляет собой рекомбинантный слитый белок рецептора TNF человека (состоящий из рецептора TNF-альфа p75 и человеческого IgG), который ингибирует связывание TNF с его рецептором на клеточной поверхности.2
  • Инфликсимаб представляет собой химерное анти-TNF-альфа моноклональное антитело.3

Показания к применению

Следует надеяться, что высокая стоимость лекарств, модифицирующих заболевание, будет сбалансирована за счет экономии от преимуществ лечения (сокращение потребности в хирургическом вмешательстве, сокращение потребности в других методах лечения, сокращение потребностей в уходе и повышение продолжительности жизни и качества жизни). Такие преимущества еще не были подтверждены, и использование этих препаратов является осторожным и очень избирательным. Они должны использоваться в соответствии с надлежащими рекомендациями и только под специальным контролем.

Ревматоидный артрит

Руководство по РА доступно от:

  • Национальный институт здравоохранения и здравоохранения (NICE).4
  • Британское общество ревматологов и британские специалисты в области ревматологии в области здравоохранения (совместное руководство).5
    • Ритуксимаб плюс метотрексат или абатацепт плюс метотрексат являются первой линией лечения тяжелой активной формы РА у пациентов, у которых был неадекватный ответ или непереносимость других модифицирующих заболевание противоревматических препаратов (DMARD), включая, по крайней мере, один ингибитор ФНО. Однако в случае неудачи любой из этих комбинаций в качестве вариантов лечения могут быть предложены адалимумаб, этанерцепт и инфликсимаб - каждая в комбинации с метотрексатом.
    • В качестве вариантов второй линии адалимумаб и этанерцепт могут использоваться в качестве монотерапии, если метотрексат противопоказан или отменен из-за неблагоприятного события.
    • Лечение следует контролировать с помощью калькулятора Disease Activity Score-28 (DAS28) и прекращать через шесть месяцев, если реакция на лечение неадекватна.6
    • В одном исследовании было обнаружено снижение частоты сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с РА, принимающих антагонисты ФНО-альфа.7

Ювенильный артрит

Этанерцепт рекомендован NICE для лечения ювенильного идиопатического артрита у детей в возрасте от 4 до 17 лет с поражением как минимум пяти суставов, состояние которых не отвечает адекватно метотрексату (или которые не могут переносить метотрексат).8

Псориатический артрит

Руководство NICE было выпущено в августе 2010 года для лечения псориатического артрита.9 Это гласит, что:

  • Этанерцепт, инфликсимаб и адалимумаб можно применять у взрослых с активным и прогрессирующим псориатическим артритом, при условии соблюдения следующих критериев:
    • У пациента периферический артрит с тремя или более болезненными суставами и тремя или более опухшими суставами.
    • Артриту не помогли адекватные курсы по меньшей мере двух стандартных DMARD, вводимых по отдельности или вместе.
  • Лечение следует начинать с самого дешевого лекарственного средства (оно будет варьироваться в зависимости от затрат на введение лекарственного средства, дозы и цены продукта на дозу).
  • Лечение должно быть прекращено, если артрит не отвечает должным образом через 12 недель, с использованием критериев ответа на псориатический артрит (PsARC).10Однако, если псориаз пациента действительно начинает улучшаться, их следует направить к дерматологу.

Псориаз

Этанерцепт используется при тяжелом псориазе, резистентном как минимум к двум другим системным методам лечения и фотохимиотерапии. Руководство NICE было выпущено в 2006 году. В нем рекомендуется давать этанерцепт взрослым с тяжелым бляшечным псориазом, когда:

  • Другие системные методы лечения и фотохимиотерапия не работали (обычно это циклоспорин и метотрексат).
  • Существует непереносимость других стандартных методов лечения.
  • Есть противопоказания к другим стандартным методам лечения.

Этанерцепт следует отменить, если ответ не является адекватным через 12 недель.2

Анкилозирующий спондилит (АС)

Ведется работа над рекомендациями NICE по применению адалимумаба, этанерцепта и инфликсимаба для АС.11

Этанерцепт и инфликсимаб в настоящее время лицензированы для применения при тяжелых формах АС, не поддающихся обычному лечению.

Руководство Британского общества ревматологов доступно с режимами дозирования, руководством по диагностике и отбору для лечения, а также доказательствами обоснования лечения.12 Существуют ощутимые преимущества при заболеваниях позвоночника от использования одного из препаратов, но не в сочетании с другими препаратами. Требуется приблизительно шесть - девять недель, чтобы показать выгоду. Систематический обзор и экономическая оценка всех трех препаратов показали равную и значительную клиническую эффективность (12-24 недели лечения).13 Для оценки экономической эффективности при АС требовались более длительные испытания.

болезнь Крона

Показано, что инфликсимаб и адалимумаб полезны при тяжелой активной болезни Крона.

Руководство NICE рекомендует их использовать у взрослых с болезнью Крона, которые соответствуют следующим критериям:14

  • Болезнь Крона должна быть тяжелой и активной. Это определяется как заболевание, при котором общее состояние здоровья очень плохое и один или несколько симптомов, таких как потеря веса, лихорадка, сильная боль в животе и обычно частый жидкий стул (3-4 или более) в день. Могут появиться новые свищи или внекишечные признаки заболевания. Это обычно соответствует одному из следующих:
    • Индекс активности болезни Крона (CDA) составляет 300 или более.15
    • Оценка Харви-Брэдшоу 8-9 или выше.16
  • Болезнь Крона невосприимчива к другим лекарствам (азатиоприн, стероиды, метотрексат и т. Д.), Пациенты не переносят эти препараты или имеются противопоказания к традиционной терапии.
  • Пациенты, которым операция не подходит.

Препараты анти-ФНО-альфа следует назначать только врачам, знакомым с их применением и ведением пациентов с болезнью Крона. NICE также рекомендует:

  • Лечение следует начинать с самого дешевого лекарственного средства (оно будет варьироваться в зависимости от затрат на введение лекарственного средства, дозы и цены продукта на дозу).
  • Лечение следует продолжать в течение 12 месяцев или до тех пор, пока лечение не завершится неудачей, в зависимости от того, что будет короче.
  • Риски и преимущества прекращения лечения следует обсудить с пациентом, и возобновление лечения должно быть предложено в качестве варианта, если симптомы повторяются.
  • Инфликсимаб можно применять у пациентов с активной фистулирующей болезнью Крона, которые не ответили на традиционное лечение. Он также может быть использован у пациентов в возрасте 6-17 лет с тяжелой активной болезнью Крона, которые не ответили на традиционную терапию. Лечение необходимо пересматривать каждые 12 месяцев.

КАК связано с воспалительным заболеванием кишечника (ВЗК)

5-10% случаев AS связаны с IBD, и еще большее число пациентов с AS имеют субклиническое IBD. Есть некоторые доказательства пользы у этих пациентов.17

Введение лекарств

NICE руководство доступно. Это указывает на то, что эти препараты обычно используются, когда другие препараты оказались неадекватными. Это также подчеркивает, что они предназначены для инициирования и мониторинга специалистами и в соответствии с руководящими принципами, такими как рекомендации Британского общества ревматологов (если не являются частью клинического исследования). Это означает, что семейные врачи вряд ли имеют большой опыт или знания этих препаратов.

Адалимумаб лицензирован для:

  • РА от умеренной до тяжелой степени, когда другие DMARD, такие как метотрексат, не эффективны. Надо дать в комбинации с метотрексатом или в одиночестве если метотрексат не переносится или имеются противопоказания.
  • Болезнь Крона. Иногда он используется на нелицензированной основе при фистулировании болезни Крона у пациентов, неспособных переносить инфликсимаб.18
  • Псориатический артрит.9

Этанерцепт лицензирован для:

  • RA, специфически активный RA - один или в сочетании с метотрексатом.
  • Псориатический артрит.
  • КАК.

Инфликсимаб лицензирован для:

  • Высокоактивный RA в сочетании с метотрексатом, когда ответ на другие DMARDs неадекватен.
  • Псориаз.
  • Псориатический артрит.
  • Болезнь Крона.19
  • Язвенный колит. Это нелицензионное указание, но исследования показали некоторую пользу как для:
    • Серьезные вспышки язвенного колита не отвечают на стандартное лечение.20
    • КАК связано с ВЗК.19

Дозировка и администрирование

Испытания проводились в соответствии с графиками дозировок производителей и могут варьироваться в зависимости от возраста и показаний.

  • Адалимумаб обычно дается еженедельной (или альтернативной неделей) подкожной инъекцией.
  • Этанерцепт обычно вводится подкожной инъекцией один раз в неделю или два раза в неделю.
  • Инфликсимаб вводится внутривенно в течение 6-8 недель.

Предостережения и противопоказания

Предостережения

Они включают:

  • Печеночная и почечная недостаточность.
  • Легкая сердечная недостаточность (прекратите, если симптомы ухудшаются при лечении).
  • Инфекции.
  • Возможна демиелинизирующая болезнь.
  • Первичная вакцинация живыми аттенуированными вакцинами, которых следует избегать.21

Противопоказания

Они включают:

  • Женщины, которые беременны или кормят грудью.
  • Септический артрит в течение 12 месяцев.
  • Застойная сердечная недостаточность Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA) 4 степени по инфликсимабу.
  • Демиелинизирующее заболевание.

Общие побочные эффекты и осложнения

Все эти препараты были связаны с инфекциями (иногда тяжелыми, включая туберкулез и сепсис). Сообщалось о тошноте, реакциях гиперчувствительности, обострении сердечной недостаточности и различных заболеваниях крови (анемия, лейкопения, лимфома, апластическая анемия, тромбоцитопения и панцитопения).3 Вызывает беспокойство случаи гепатоспленной Т-клеточной лимфомы, отмеченные у подростков и молодых взрослых пациентов с болезнью Крона, получавших инфликсимаб. Этот редкий тип Т-клеточной лимфомы обычно заканчивается летальным исходом. Все эти Т-клеточные лимфомы имели место у пациентов, получавших сопутствующее лечение азатиоприном или 6-меркаптопурином.3

мониторинг

  • Мониторинг заболевания и побочных эффектов лекарств должен находиться под пристальным специализированным наблюдением.
  • В РА мониторинг должен продолжаться шесть месяцев с использованием калькулятора DAS28. Лечение следует прекратить, если адекватный ответ не поддерживается.
  • При ювенильном артрите этанерцепт следует пробовать в течение шести месяцев до прекращения и продолжать в течение двух лет, хотя, опять же, следует учитывать активность заболевания и индивидуальный ответ.
  • При болезни Крона лечение следует продолжать в течение 12 месяцев или до тех пор, пока лечение не завершится неудачей, в зависимости от того, что меньше. Потеря ответа на лекарства против TNF-альфа становится все более серьезной клинической проблемой; причина этого неизвестна.
  • При псориатическом артрите лечение следует прекратить через 12 недель, если нет адекватного ответа, если только псориаз пациента не начинает улучшаться.
Специализированный надзор
Эти препараты рекомендуются только для инициации и наблюдения специалистами соответствующей квалификации. Это целесообразно, учитывая условия, которые лечат, и опыт, необходимый для мониторинга этих дорогих лекарств с конкретными показаниями и потенциально серьезными побочными реакциями. Важные соображения перед лечением (такие как исключение туберкулезной инфекции и оценка риска реактивации скрытой инфекции), осведомленность о спектре побочных эффектов и мониторинг терапевтических преимуществ - все это важные аспекты специализированного наблюдения.

Практические советы

Врачи общей практики вряд ли будут обладать знаниями или опытом по этим препаратам, поскольку они будут инициированы и контролироваться в специализированных центрах. В таких обстоятельствах желательно, чтобы общение между специалистом и врачом общей практики подробно указывало, какое лекарственное средство используется, какую дозировку и схему приема используют, и какие побочные эффекты следует знать.22

Считаете ли вы эту информацию полезной? да нет

Спасибо, мы только что отправили электронное письмо с опросом, чтобы подтвердить ваши предпочтения.

Дальнейшее чтение и ссылки

  • Хайрих К.Л., Ватсон К.Д., Лант М. и др.; Изменения в характеристиках заболевания и степени ответа среди пациентов в Соединенном Королевстве, начинающих терапию противоопухолевым фактором некроза при ревматоидном артрите в период с 2001 по 2008 год. Ревматология (Оксфорд). 2011 янв. 50 (1): 117-23. Epub 2010 29 июля.

  • Reenaers C, Louis E, Belaiche J; Современные направления биологической терапии при воспалительных заболеваниях кишечника. Терапия Адв Гастроэнтерол. 2010 март 3 (2): 99-106.

  1. Краткое описание характеристик продукта (SPC) - предварительно заполненная ручка Humira®, предварительно заполненный шприц и флакон; AbbVie Limited, электронный сборник лекарственных средств, март 2015 г.

  2. Краткое описание характеристик продукта (SPC) - порошок Enbrel® 25 мг и растворитель для раствора для инъекций (этанерцепт); Pfizer Limited, электронный сборник лекарственных средств, апрель 2015 г.

  3. Краткое описание характеристик продукта (SPC) - порошок Remicade® 100 мг для концентрата для раствора для инфузий; Merck Sharp & Dohme Limited, электронный сборник лекарственных средств, апрель 2015 г.

  4. Адалимумаб, этанерцепт, инфликсимаб, ритуксимаб и абатацепт для лечения ревматоидного артрита после отказа ингибитора ФНО; Руководство по оценке технологий NICE, август 2010 г.

  5. Рекомендации по ревматоидному артриту BSR и BHPR по безопасности анти-ФНО терапии; Британское общество ревматологов и британских специалистов в области ревматологии (сентябрь 2010 г.)

  6. Уэллс Дж., Беккер Дж. К., Тенг Дж. И др.; Валидация 28-балльной оценки активности заболевания (DAS28) и критериев ответа Европейской лиги против ревматизма на основе C-реактивного белка против прогрессирования заболевания у пациентов с ревматоидным артритом и сравнение с DAS28 на основе скорости оседания эритроцитов. Ann Rheum Dis. 2009 июнь68 (6): 954-60. doi: 10.1136 / ard.2007.084459. Epub 2008 19 мая.

  7. Гринберг Д.Д., Кремер Дж.М., Кертис Дж.Р. и др.; Применение антагонистов фактора некроза опухоли и связанное с этим снижение риска сердечно-сосудистых событий у пациентов с ревматоидным артритом. Ann Rheum Dis. 2011 апр. 70 (4): 576-582. Epub 2010 24 ноября.

  8. Руководство по применению этанерцепта для лечения ювенильного идиопатического артрита; Руководство по оценке технологий NICE, март 2002 г.

  9. Этанерцепт, инфликсимаб и адалимумаб для лечения псориатического артрита; Руководство по оценке технологий NICE, август 2010 г.

  10. Гладман Д.Д., Том Б.Д., Миз П.Дж. и др.; Информирование критериев ответа на псориатический артрит (ПА). II: далее J Ревматол. 2010 дек37 (12): 2559-65. Epub 2010 окт 15.

  11. Анкилозирующий спондилит - адалимумаб, этанерцепт и инфликсимаб; Руководство по оценке технологий NICE, май 2008 г.

  12. Руководство по назначению альфа-блокаторов TNF у взрослых с анкилозирующим спондилитом; Британское общество ревматологов (2004)

  13. Маклеод С, Багуст А, Боланд А и др.; Адалимумаб, этанерцепт и инфликсимаб для лечения анкилозирующего спондилита: систематический обзор и экономическая оценка. Health Technol Assess. 2007 Авг 11 (28): 1-158.

  14. Инфликсимаб (обзор) и адалимумаб для лечения болезни Крона; Руководство по оценке технологий NICE, май 2010 г.

  15. Thia K, Faubion WA Jr, Loftus EV Jr и др.; Краткий CDAI: разработка и проверка сокращенного и упрощенного индекса активности болезни Крона. Infammm кишечника Дис. 2011 янв. 17 (1): 105-11. doi: 10.1002 / ibd.21400.

  16. Лучший WR; Прогнозирование индекса активности болезни Крона из индекса Харви-Брэдшоу. Infammm кишечника Дис. 2006 апр 12 (4): 304-10.

  17. Ребело А, Лейте С, Коттер Дж; Ассоциация анкилозирующего спондилита и болезни Крона успешно лечится инфликсимабом. Биопрепараты. 2010 дек. 1424 г. Дополнение 1: 37-9. doi: 10.2165 / 11586220-000000000-00000.

  18. Британский национальный формуляр (BNF); NICE Evidence Services (только в Великобритании)

  19. Rudwaleit M, Baeten D; Анкилозирующий спондилит и заболевания кишечника. Best Pract Res Clin Ревматол. 2006 июнь 20 (3): 451-71.

  20. Мартинес-Монтиэль МП, Муньос-Яге МП; Биологические методы лечения хронических воспалительных заболеваний кишечника. Rev Esp Enferm Dig. 2006 апр. 98 (4): 265-291.

  21. Visser LG; Антагонисты TNF-альфа и иммунизация. Curr Infect Dis Rep. 2011 апр. 1.

  22. Рекомендации по назначению; Генеральный медицинский совет

гломерулонефрит

Первичный склерозирующий холангит