Синдром Кушинга
Эндокринные Расстройства-

Синдром Кушинга

Эта статья для Медицинские специалисты

Профессиональные справочные статьи предназначены для использования медицинскими работниками. Они написаны британскими врачами и основаны на научных данных, британских и европейских руководствах. Вы можете найти Синдром Кушинга статья более полезная или одна из наших статьи о здоровье.

Синдром Кушинга

  • эпидемиология
  • Общие причины
  • презентация
  • Дифференциальная диагностика
  • исследования
  • управление
  • осложнения
  • Прогноз

Синоним: гиперкортицизм

Синдром Кушинга вызван длительным воздействием повышенных уровней эндогенных или экзогенных глюкокортикоидов. Степень перепроизводства кортизола очень различна. Когда презентация витает, диагноз обычно прост.1 Однако представление может быть неуловимым, и сочетание неспецифических клинических проявлений и переменных циклических биохимических параметров часто затрудняет диагностику.2 Из-за значительной заболеваемости и смертности от синдрома Кушинга, ранняя диагностика и быстрое лечение имеют важное значение.3

Причины синдрома Кушинга можно разделить на две группы:

  • Болезнь, зависимая от адренокортикотропного гормона (АКТГ): избыточный АКТГ от гипофиза (болезнь Кушинга), эктопические АКТГ-продуцирующие опухоли или избыточное введение АКТГ.
  • Non-ACTH-зависимые: аденома надпочечников, рак надпочечников, избыточное введение глюкокортикоидов.

эпидемиология1

  • Заболеваемость синдромом Кушинга составляет от 10 до 15 человек на миллион, причем чаще встречается у людей с диабетом, ожирением, гипертонией или остеопорозом.4
  • У пациентов с ожирением с диабетом 2 типа, особенно с плохим контролем уровня глюкозы в крови и гипертонией, распространенность синдрома Кушинга составляет от 2% до 5%.

Факторы риска5, 6

  • Синдром Кушинга из-за опухоли надпочечника или гипофиза чаще встречается у женщин (соотношение 5: 1).
  • Пик заболеваемости синдромом Кушинга, вызванным аденомой надпочечников или гипофиза, составляет от 25 до 40 лет.
  • Внематочная продукция АКТГ из-за рака легких возникает в более позднем возрасте.

Общие причины

Наиболее распространенной причиной синдрома Кушинга является использование экзогенных глюкокортикоидов. Эндогенный синдром Кушинга делится на кортикотропин-зависимые и кортикотропин-независимые причины:

  • Кортикотропин-зависимые причины составляют около 80-85% случаев:
    • 80% связаны с аденомами гипофиза (болезнь Кушинга).
    • Оставшиеся 20% обусловлены эктопическим кортикотропиновым синдромом, который обычно обусловлен мелкоклеточной карциномой легкого и бронхиальным раком, но может возникать практически при любой эндокринной опухоли - например, при феохромоцитоме, нейроэндокринных опухолях поджелудочной железы, медуллярном раке щитовидной железы, кишечных карциноидах ,
  • Кортикотропин-независимый синдром Кушинга:
    • Чаще всего это связано с односторонней опухолью: аденома надпочечников в 60% и рак надпочечников в 40% случаев.
    • Очень редкими причинами синдрома Кушинга для надпочечников являются кортикотропин-зависимая макронодулярная гиперплазия надпочечников, первичное пигментированное узловое заболевание надпочечников и синдром Маккуна-Олбрайта.

презентация

  • Тучное ожирение, надключичные жировые отложения, горб буйвола, прибавка в весе.
  • Полнота лица, фации луны, полнокровие лица.
  • Проксимальные мышечные потери и слабость.
  • Диабет или нарушение толерантности к глюкозе.
  • Гонадальная дисфункция, снижение либидо.
  • Гипертония.
  • Нефролитиаз.
  • Кожа: атрофия кожи, пурпурные стрии, легкие кровоподтеки, гирсутизм, прыщи; пигментация происходит с ACTH-зависимыми причинами.
  • Психологические проблемы: депрессия, когнитивная дисфункция и эмоциональная лабильность.
  • Остеопения или остеопороз.
  • Отек.
  • Женщины могут жаловаться на нерегулярные менструации.
  • Жажда, полидипсия, полиурия.
  • Нарушение иммунной функции: усиление инфекций, трудности с заживлением ран.
  • Ребенок: ограничение роста.
  • У пациентов с АКТГ-продуцирующей опухолью гипофиза могут развиться головные боли, проблемы со зрением и галакторея.
  • Разрушение передней доли гипофиза может вызвать гипотиреоз и аменорею.

Дифференциальная диагностика

Синдром псевдо-Кушинга: все или некоторые клинические признаки синдрома Кушинга в сочетании с биохимическими признаками гиперкортизолизма (но не вызванными проблемами оси гипофиз-надпочечники). Причины включают в себя:

  • Хроническая тяжелая тревога и / или депрессия.
  • Длительное чрезмерное употребление алкоголя, которое может вызвать появление Cushingoid.
  • Ожирение.
  • Плохо контролируемый диабет.
  • ВИЧ-инфекция.

исследования

Ни один тест не является идеальным, и обычно требуется несколько разных тестов.

  • Расследования обычно проводятся после направления; часто легче координировать исследования в области вторичной помощи и обеспечить более раннюю диагностику и эффективное ведение.
  • Расследования следует проводить, когда нет острых сопутствующих заболеваний (например, инфекции или сердечной недостаточности), так как они могут привести к ложноположительным результатам.

Исследования, чтобы подтвердить наличие синдрома Кушинга

Рекомендуемые диагностические тесты на наличие синдрома Кушинга: 24-часовой свободный кортизол в моче, 1 мг ночной тест на подавление дексаметазона и поздний ночной слюнный кортизол.7

  • FBC: повышенное количество белых клеток.
  • Электролиты и кислотно-щелочной баланс: гипокалиемия (часто встречается при эктопической секреции АКТГ в результате действия минералокортикоидов), метаболический алкалоз.
  • 24-часовой свободный от мочи кортизол:
    • В идеале три коллекции. Измерьте экскрецию креатинина в то же время.
    • Синдром Кушинга можно с уверенностью диагностировать, если две или более совокупности измеряют экскрецию кортизола как более чем в три раза превышающую лабораторный верхний предел нормы.
    • Необходимо повторить тест, если экскреция креатинина варьируется более чем на 10% между коллекциями.
    • Ложные срабатывания могут возникнуть при беременности, анорексии, физических нагрузках, психозах, алкогольной и алкогольной абстиненции. Напряженные физические упражнения и болезни повышают секрецию кортизола.
  • Тест на подавление дексаметазона в низких дозах:
    • Полезный скрининг-тест для тех, кто не может надежно собрать 24-часовой образец мочи.
    • 1 мг дексаметазона принимается в 11 часов вечера, а уровень сывороточного кортизола измеряется в 8 часов утра следующего дня.
    • Синдром Милд Кушинга часто трудно отличить от нормальной секреции кортизола или синдрома псевдо-Кушинга, и встречаются как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты теста.
  • Полуночный уровень кортизола:
    • Снято с 11 вечера до 1 ночи. Продемонстрировать потерю нормальной суточной вариации снижения выработки кортизола вечером по сравнению с утром.
    • Необходимо взять кровь из постоянной канюли с пациентом в расслабленном состоянии.
    • Неудобный, но надежный тест на синдром Кушинга.
    • Измерение кортизола в слюне поздней ночи - это простой и надежный скрининг-тест на синдром Кушинга.7
  • Дексаметазон подавляет тест кортикотропин-рилизинг-гормона (CRH):
    • Модификация теста на подавление дексаметазона в низких дозах.
    • IV ЦРБ дается через 2 часа после 48 часов (восемь доз) 0,5 мг дексаметазона. Уровень сывороточного кортизола измеряется через 15 минут после введения CRH овцы.
    • Очень надежный тест на синдром Кушинга.

Расследования для выявления причины синдрома Кушинга

Плазменный АКТГ

  • Секреция пульсирующая и показывает суточные колебания, причем концентрации в плазме самые высокие в 8 часов утра и самые низкие в полночь. Секреция АКТГ усиливается при стрессе.
  • Неопределяемый АКТГ в плазме с повышенным уровнем кортизола в сыворотке крови является диагностическим признаком АСТН-независимого синдрома Кушинга, который обусловлен первичной адреномой, карциномой надпочечников, производящей кортизол, или использованием экзогенных глюкокортикоидов.8Затем следует КТ или МРТ брюшной полости, если в качестве причины исключены экзогенные глюкокортикоиды.
  • Повышенный уровень АКТГ согласуется с АКТГ-зависимым синдромом Кушинга.9
  • Если обнаружен уровень АКТГ в плазме, то указываются следующие тесты:
    • Тест на подавление дексаметазона в высоких дозах:
      • 8-часовой тест подавления дексаметазона в течение ночи и 48-часовой тест на высокие дозы дексаметазона могут быть полезны, когда исходные уровни АКТГ сомнительны. Они также помогают определить, есть ли у пациента гипофизарная или внематочная продукция АКТГ.
      • Более чем на 90% снижение базального уровня свободного кортизола в моче подтверждает диагноз аденомы гипофиза; внематочный АКТГ вызывает меньшую степень подавления.
    • Выборка нижних отделов петросального синуса (IPS):
      • Выполняется при стимуляции ЦРБ, чтобы помочь определить источник избыточного АКТГ.
      • Исходное и стимулированное отношение IPS к периферическому АКТГ менее 1,8 указывает на эктопический АКТГ, тогда как отношение IPS к периферическому АКТГ более 2 согласуется с аденомой гипофиза.
    • МРТ гипофиза.
    • КТ грудной клетки и брюшной полости: для пациентов с подозрением на опухоль надпочечников или внематочный АКТГ.
    • Плазменная ЦРБ: внематочная продукция ЦРБ является очень редкой причиной синдрома Кушинга.

управление

Окончательная терапия эндогенного синдрома Кушинга включает резекцию опухоли. Показаниями к медикаментозной терапии являются остро больные пациенты при подготовке к операции, пациенты с неизвестным расположением опухоли или неоперабельными поражениями, пациенты, не пригодные для операции, и пациенты с послеоперационно повышенным уровнем глюкокортикоидов.10, 11

  • Выбор лечения у большинства пациентов является хирургическим, но метаболические последствия, включая повышенную хрупкость тканей, плохое заживление ран, гипертонию и сахарный диабет, увеличивают риск хирургического вмешательства.12
  • Медикаментозная терапия остается очень важной для нормализации уровня кортизола, ожидая эффекта от более точного лечения.13
  • Гиперсекреция кортизола должна контролироваться до операции или лучевой терапии, если это вообще возможно.

наркотики1

  • Metyrapone, кетоконазол и митотан могут быть использованы для снижения уровня кортизола путем непосредственного ингибирования синтеза и секреции в надпочечниках.
  • Метирапон и кетоконазол являются ингибиторами ферментов и имеют быстрое начало действия; однако контроль гиперкортизолизма часто теряется из-за чрезмерной секреции кортикотропина при болезни Кушинга. Эти препараты обычно не эффективны в качестве длительного лечения и используются главным образом для подготовки к операции или в качестве дополнительного лечения после операции или радиотерапии гипофиза.
  • Митотан действует как адренолитическое лекарственное средство с отсроченным началом, но длительным действием, но контроль избыточной секреции кортикотропина при болезни Кушинга сохраняется.
  • Медицинское лечение также может быть использовано у пациентов, которые не хотят или не подходят для операции. Лечение может применяться длительно для пациентов с эктопической секрецией кортикотропина; Однако адреналэктомия может быть предпочтительным.
  • Этомидат может быть использован для острого контроля тяжелой гиперкортизолемии.

Хирургическое лечение

Является ли лечение выбором для следующих условий:

  • Опухоли гипофиза: трансфеноидальная микрохирургия.14 Лучевая терапия может использоваться в качестве дополнения для пациентов, которые не вылечены.15 Двусторонняя адреналэктомия может быть необходима для контроля уровня токсического кортизола.
  • Опухоли надпочечников: требуют хирургического удаления. В настоящее время лапароскопическая хирургия является предпочтительным методом лечения односторонних аденом надпочечников.1
  • Удаление опухолевых тканей показано для внематочной продукции АКТГ. Метастатическое распространение делает хирургическое лечение маловероятным или невозможным. Двусторонняя адреналэктомия показана при необходимости для контроля уровня токсического кортизола.

Гипофизотерапия

  • Сохраняющаяся гиперкортизолемия после трансфеноидальной хирургии может лечиться с помощью радиотерапии гипофиза.
  • Обычная фракционная лучевая терапия очень эффективна, но связана с длительным гипопитуитаризмом и может быть очень отсрочена по эффективности.

осложнения

У пациентов с синдромом Кушинга часто развиваются:

  • Метаболический синдром.
  • Гипертония.
  • Нарушение толерантности к глюкозе и диабет.
  • Ожирение.
  • Гиперлипидемия: повышенный уровень холестерина ЛПНП и триглицеридов.
  • Коагулопатия: тромбофилия.
  • Остеопороз.
  • Перфорированные внутренности.
  • Нарушение иммунитета, в том числе оппортунистические грибковые инфекции.
  • Синдром Нельсона, который может следовать за двусторонней адреналэктомией при болезни Кушинга.
  • Первичная опухоль гипофиза, которая может вызвать пангипопитуитаризм и потерю зрения.

Прогноз

  • Пациенты с не полностью контролируемым синдромом Кушинга имеют пятикратную избыточную смертность.1
  • Причинами преждевременной смерти при нелеченном синдроме Кушинга являются сосудистые заболевания (инфаркт миокарда / инсульт), неконтролируемый сахарный диабет и осложнения диабета, а также инфекции.16
  • Обычное течение хроническое, с циклическими обострениями и редкими ремиссиями.
  • Прогноз осторожно благоприятный с хирургическим вмешательством.
  • Редкие адренокортикальные карциномы имеют пятилетнюю выживаемость 30% или менее.

Считаете ли вы эту информацию полезной? да нет

Спасибо, мы только что отправили электронное письмо с опросом, чтобы подтвердить ваши предпочтения.

Дальнейшее чтение и ссылки

  • Прага JK, май S, Уайтлау до н.э.; Синдром Кушинга. BMJ. 2013 март 27346: f945. doi: 10.1136 / bmj.f945.

  1. Ньюэлл-Прайс Дж, Бертанья Х, Гроссман А.Б. и др.; Синдром Кушинга. Ланцет. 2006 май 13367 (9522): 1605-17.

  2. Арнальди Дж, Анжели А, Аткинсон А.Б. и др.; Диагностика и осложнения синдрома Кушинга: консенсусное утверждение. J Clin Endocrinol Metab. 2003 Dec88 (12): 5593-602.

  3. Биллер Б.М., Гроссман А.Б., Стюарт П.М. и др.; Лечение АКТГ-зависимого синдрома Кушинга: консенсусное утверждение. J Clin Endocrinol Metab. 15 апреля 2008 г.

  4. Гуаральди Ф, Сальватори Р; Синдром Кушинга: может быть, не так уж редко встречаются эндокринные заболевания. J Am Board Fam Med. 2012 март 25 (2): 199-208.

  5. Pivonello R, De Martino MC, De Leo M и др.; Синдром Кушинга. Эндокринол Метаб Клин Норт Ам. 2008 март 37 (1): 135-49, IX. doi: 10.1016 / j.ecl.2007.10.010.

  6. Ниман Л.К., Илья I; Оценка и лечение синдрома Кушинга. Am J Med. 2005 Dec118 (12): 1340-6.

  7. Боскаро М, Арнальди Г; Подход к пациенту с возможным синдромом Кушинга. J Clin Endocrinol Metab. 2009 Sep94 (9): 3121-31.

  8. Стратакис CA; Синдром Кушинга, вызванный адренокортикальными опухолями и гиперплазией (кортикотропин-независимый синдром Кушинга). Endocr Dev. 200813: 117-32. doi: 10.1159 / 000134829.

  9. Pecori Giraldi F, Invitti C, Cavagnini F; Тест на кортикотропин-рилизинг-гормон в диагностике АКТГ-зависимого синдрома Кушинга: переоценка. Клин Эндокринол (Оксф). 2001 май54 (5): 601-7.

  10. Тритос Н.А., Биллер Б.М.; Достижения в области медицинской терапии синдрома Кушинга. Дисков Мед. 2012 Фев 13 (69): 171-9.

  11. Гадельха М.Р., Виейра Нето Л; Эффективность медикаментозного лечения при болезни Кушинга: систематический обзор. Клин Эндокринол (Оксф). 2014 янв. 80 (1): 1-12. doi: 10,1111 / cen.12345. Epub 2013 12 ноября.

  12. Моррис Д, Гроссман А; Медицинское управление синдромом Кушинга. Ann N Y Acad Sci. 2002 Sep970: 119-33.

  13. Шале С, Мукерджи А; Фармакологическое лечение гиперкортицизма. Курр Опин Эндокринол Диабет Ожирение. 15 июня 2008 г. (3): 234-8.

  14. Тритос Н.А., Биллер Б.М., Сверинген Б; Управление болезнью Кушинга. Nat Rev Эндокринол. 2011 май 7 (5): 279-89. Epub 2011 фев 8.

  15. Беккер Г., Кочер М., Кортман Р.Д. и др.; Лучевая терапия в мультимодальном подходе к лечению аденомы гипофиза. Страхлерхер Онкол. 2002 апр. 178 (4): 173-86.

  16. Клейтон Р.Н.; Смертность при болезни Кушинга. Нейроэндокринология. 201092 Suppl 1: 71-6. Epub 2010 10 сентября.

гломерулонефрит

Первичный склерозирующий холангит