Верхнее желудочно-кишечное кровотечение включает оценку по шкале Роколла

Верхнее желудочно-кишечное кровотечение включает оценку по шкале Роколла

Эта статья для Медицинские специалисты

Профессиональные справочные статьи предназначены для использования медицинскими работниками. Они написаны британскими врачами и основаны на научных данных, британских и европейских руководствах. Вы можете найти Рвота Кровью (Гематемезис) статья более полезная или одна из наших статьи о здоровье.

Верхнее желудочно-кишечное кровотечение

включает в себя счет Rockall

  • этиология
  • эпидемиология
  • оценка
  • исследования
  • Госпитализация
  • управление
  • осложнения
  • Прогноз
  • профилактика

Острое верхнее желудочно-кишечное кровотечение (UGIB) является неотложной гастроэнтерологической ситуацией с летальностью 6-13%.1 Несмотря на изменения в управлении, смертность значительно не улучшилась в течение 50 лет.2 Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) примерно в четыре раза чаще, чем кровотечение из нижних отделов ЖКТ. Важно идентифицировать пациентов с низкой вероятностью повторного кровотечения от пациентов с высокой вероятностью повторного кровотечения. Размер кровоточащего сосуда важен в прогнозе. Видимые сосуды обычно имеют размер от 0,3 до 1,8 мм. Большие кровоточащие сосуды вызывают более быструю потерю крови. Как правило, более крупные сосуды находятся глубже в подслизистой и серозной оболочках и, более конкретно, высоко в меньшей изгибе желудка и задне-ниже в луковице двенадцатиперстной кишки.

этиология

Эндоскопия не выявляет причину приблизительно у 20% пациентов с очевидным острым UGIB. Наиболее частыми причинами являются язвенная болезнь желудка и пищеводно-желудочный варикоз.3

  • Язвенная болезнь желудка
  • воспаление пищевода
  • Гастрит / эрозий
  • Эрозивный дуоденит
  • варикозного
  • Портальная гипертоническая гастропатия
  • злокачественность
  • Слеза Мэллори-Вайса
  • Сосудистая мальформация

Редкие причины включают в себя:

  • Поражение Диулафоя (сосудистая мальформация проксимального отдела желудка).
  • Ангиодисплазия.
  • Гемобилия (кровотечение из желчного пузыря или желчного дерева).
  • Псевдокиста поджелудочной железы и псевдоаневризма.
  • Аортоэнтерологический свищ.
  • Кровоточащий диатез.
  • Синдром Элерса-Данлоса.
  • Псевдоксантома эластика.
  • Желудочная антральная сосудистая эктазия.
  • Синдром Ослера-Вебера-Ренду.

эпидемиология

Частота острого UGIB в Великобритании колеблется в пределах 84-172 на 100 000 в год, что приводит к 50-70 000 случаев госпитализации в год.2

Факторы риска для УГИБ

Старение населения с сопутствующими заболеваниями и худшим прогнозом помогло сохранить постоянные показатели смертности, несмотря на успехи в лечении. Смертность составляет около 7% у пациентов, поступивших из-за кровотечений, но примерно в три раза выше среди тех, кто развивает UGIB, находясь в больнице.3 Язвенная болезнь является наиболее распространенной причиной УГИБ. Факторами риска язвенной болезни являются:

  • Злоупотребление алкоголем.
  • Хроническая почечная недостаточность.
  • Применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).
  • Возраст.
  • Низкий социально-экономический класс.

Хотя язвы двенадцатиперстной кишки встречаются чаще, чем язвы желудка, они почти одинаково способствуют частоте возникновения UGIB. После первоначального кровотечения факторы риска повторного кровотечения с более высокой смертностью:

  • Возраст старше 60
  • Наличие признаков шока при поступлении.
  • Коагулопатия.
  • Пульсирующее кровотечение.
  • Сердечно-сосудистые заболевания.

оценка

Тяжесть кровотечения можно оценить по:4

  • Степень кровопотери.
  • Степень шока.

Первоначальная оценка может дать указание на причину UGIB:

  • Боль в животе - например, боль в эпигастральной области, диффузная боль в животе.
  • Кровотечение:3
    • Гематемезис: ярко-красный кровотечение обычно подразумевает активное кровотечение. Пациенты с гематомой имеют более высокую смертность, чем пациенты с одной меланой.
    • Рвота кофейной гущи относится к рвоте из черного материала, который считается кровью; это означает, что кровотечение прекратилось или было относительно скромным.
    • Melaena: черный смолистый стул, обычно из-за острого UGIB, но иногда кровотечение из тонкой кишки или правой стороны толстой кишки.
    • Гематохезия: отток свежей или измененной крови на прямую кишку, обычно из-за ободочной кишки, но иногда из-за обильного кровотечения в верхнем отделе желудочно-кишечного тракта или тонкой кишки.
  • Потеря крови: шок, обморок, пресинкоп.
  • Особенности основной причины - например, диспепсия, потеря веса, желтуха.
  • Факторы риска:
    • Потребление алкоголя.
    • История наркотиков важна. Наркотики, такие как НПВП, аспирин и кортикостероиды, являются важной причиной кровотечений. Железо и висмут могут имитировать мелану.
  • Прошлый анамнез кровотечений (гематемез или мелана).
  • Рвота может предшествовать кровотечению со слезой Мэллори-Вейса.

экспертиза

Основной целью обследования является оценка кровопотери и поиск признаков шока. Вторичной целью является поиск признаков основного заболевания и значительных сопутствующих состояний - например:

  • Бледность и признаки анемии следует искать.
  • Пульс и артериальное давление.
  • Постуральная гипотензия может быть обнаружена и обычно указывает на кровопотерю 20% и более.
  • Другие признаки шока:
    • Прохладные конечности
    • Грудная боль
    • неразбериха
    • Бред
  • Свидетельство обезвоживания (сухость слизистой оболочки, утонувшие глаза, снижение тургора кожи).
  • Могут присутствовать стигматы при заболеваниях печени (желтуха, гинекомастия, асцит, паутина, лоскут и т. Д.).
  • Могут присутствовать признаки опухоли (узловая печень, брюшная масса, лимфаденопатия).
  • Подкожная эмфизема и рвота предполагают синдром Boerhaave (перфорация пищевода).
  • Вывод мочи следует контролировать (олигурия является признаком шока).

исследования

Эндоскопия является основным диагностическим исследованием у пациентов с острым UGIB:2

  • Эндоскопия должна быть предпринята сразу же после реанимации для нестабильных пациентов с тяжелой острой UGIB.
  • Эндоскопия должна быть предпринята в течение 24 часов после поступления для всех других пациентов с UGIB.

Лабораторные тесты

  • FBC: гемоглобин измеряется серийно (от 4 до 6 часов в первый день), чтобы помочь оценить тенденцию. Требование к переливанию основано на исходном гемоглобине и клинической оценке шока.
  • Перекрестная кровь (обычно от 2 до 6 единиц в зависимости от скорости активного кровотечения).
  • Профиль коагуляции: протромбиновое время с активированным частичным тромбопластиновым временем и международным нормализованным соотношением (МНО), уровень фибриногена:
    • Потребительная коагулопатия может возникнуть с UGIB. Это может быть связано с тромбоцитопенией. Количество тромбоцитов менее 50 при активном кровотечении требует переливания тромбоцитов и свежезамороженной плазмы, чтобы попытаться восполнить истощенные факторы свертывания.
    • Коагулопатия также может быть маркером прогрессирующего заболевания печени. Низкий уровень фибриногена и аномальные LFT могут также указывать на заболевание печени.
  • LFT для выявления основного заболевания печени
  • Функциональные пробы почек и электролиты. Соотношение азота и креатинина в мочевине в сыворотке более 30 (при уровне мочевины и креатинина, измеренном в мг / дл) увеличивает вероятность UGIB.4
  • Уровень кальция следует оценивать для выявления пациентов с гиперпаратиреоидной болезнью и для мониторинга эффекта от переливаний цитратной крови.
  • Уровни Gastrin могут идентифицировать редкие гастриномы, вызывающие UGIB.

обработки изображений

  • CXR: может выявить аспирационную пневмонию; плевральный выпот, перфорированный пищевод.
  • Рентгенография брюшной полости и спина для исключения перфорированного вискоза и подвздошной кишки.
  • КТ и УЗИ могут определить:
    • Заболевание печени.
    • Холецистит с кровотечением.
    • Панкреатит с кровоизлиянием и псевдокистой.
    • Аортоэнтерологические свищи.
  • Сканирование ядерной медицины использовалось, чтобы идентифицировать области активного кровотечения.
  • Ангиография может быть полезна, если эндоскопия не может определить место кровотечения.

Госпитализация3

Подумайте о приеме и ранней эндоскопии (и подсчете полного балла Роколла), если:

  • В возрасте ≥60 лет (все пациенты в возрасте> 70 лет должны быть приняты); или же
  • Свидетельствовал гематез или гемохезия (подозрение на продолжение кровотечения); или же
  • Гемодинамические нарушения (систолическое артериальное давление <100 мм рт. Ст., Пульс ≥100 ударов в минуту); или же
  • Заболевание печени или известный варикоз.

Другие значительные сопутствующие заболевания (особенно сердечные заболевания, злокачественные новообразования) также должны снизить порог при поступлении.

управление

Реанимация и первичное управление2

Потрясенные пациенты должны получить быструю замену объема. Было продемонстрировано, что ранняя и агрессивная реанимация снижает смертность в UGIB.5

  • Исправьте потери жидкости (поместите две широкопрофильные канюли и одновременно отправьте кровь). Для достижения восстановления объема перед введением препаратов крови могут быть использованы либо коллоидные, либо кристаллоидные растворы; переливание эритроцитов следует рассматривать после потери 30% циркулирующего объема.3
  • Перелить пациентов с массивным кровотечением, тромбоцитами и факторами свертывания крови в соответствии с местными протоколами для лечения массивного кровотечения. Основные протоколы кровотечения должны быть на месте.3
  • Решения о переливании крови должны основываться на полной клинической картине; Чрезмерное переливание может быть столь же разрушительным, как и недостаточное переливание.6, 7
  • Переливание тромбоцитов не следует предлагать пациентам, у которых нет активного кровотечения и которые являются гемодинамически стабильными.
  • Переливание тромбоцитов следует предлагать пациентам, которые активно кровоточат и имеют количество тромбоцитов менее 50 х 10.9/ Л.
  • Свежезамороженную плазму следует использовать для пациентов, у которых уровень фибриногена составляет менее 1 г / л, или протромбиновое время (МНО), или активированное частичное время тромбопластина, превышающее нормальное в 1,5 раза.
  • Концентрат протромбинового комплекса следует применять пациентам, которые принимают варфарин и активно кровоточат.
  • Рекомбинантный фактор Vlla не следует использовать, за исключением случаев, когда все другие методы потерпели неудачу.

Ингибиторы протонной помпы (ИПП) не следует использовать до постановки диагноза с помощью эндоскопии у пациентов с острым UGIB.3

Оценка риска

В рекомендациях подчеркивается ранняя стратификация риска с использованием подтвержденных прогностических шкал и ранней эндоскопии (в течение 24 часов).8 Следующие формальные оценки риска рекомендованы Национальным институтом здравоохранения и здравоохранения (NICE) для всех пациентов с острым UGIB:2

  • Оценка Блатчфорда при первой оценке; а также
  • Полный балл по Роколлу после эндоскопии.

Оценка риска по Блатчфорду предназначена для предэндоскопического обследования (подробности см. В полном руководстве NICE).2Баллы добавляются с использованием уровня мочевины, гемоглобина, систолического артериального давления, частоты пульса, презентации с меланом, презентации с обмороком, заболевания печени и сердечной недостаточности. Оценка 0 - это порог, при котором у любого пациента, набравшего балл> 0, есть риск необходимости вмешательства.

Руководство Шотландской межуниверситетской руководящей сети (SIGN) по лечению острых верхних и нижних желудочно-кишечных кровотечений рекомендует, чтобы начальный (предэндоскопический) балл по шкале Роколла был рассчитан для всех пациентов с острым UGIB. У пациентов с начальным баллом по шкале Роколла> 0 рекомендуется эндоскопия для полной оценки риска кровотечения.3

Система количественной оценки риска Rockall9

Адаптировано с разрешения BMJ Publishing Group Limited. Оригинальные таблицы в Rockall TA, Logan RF, Devlin HB и др .; Оценка риска после острых верхних желудочно-кишечных кровотечений. Gut. 1996 март; 38 (3): 316-21. © 1996 BMJ Publishing Group Limited.

Лечение не варикозного кровотечения2

Эндоскопия в настоящее время является методом выбора для контроля активной UGIB, связанной с пептической язвой.10Эндоскопическая терапия должна проводиться только при активно кровоточащих поражениях, не кровоточащих видимых сосудах и, если это технически возможно, при язвах со склеенным кровяным сгустком. Черные или красные пятна или чистое язвенное основание с мокротой не заслуживают эндоскопического вмешательства, так как эти поражения имеют отличный прогноз без вмешательства.3

Адреналин (адреналин) не следует использовать в качестве монотерапии для эндоскопического лечения UGIB без варикозного расширения вен. Для эндоскопического лечения UGIB без варикозного расширения вен следует использовать одно из следующих:

  • Механический метод (например, клипсы) с адреналином или без него (адреналин).
  • Термическая коагуляция с адреналином (адреналином).
  • Фибрин или тромбин с адреналином (адреналин).
  • Интервенционная радиология - следует предлагать нестабильным пациентам, у которых после эндоскопического лечения появилось кровотечение. Срочно обратитесь за операцией, если интервенционная радиология не доступна сразу.

Препараты для подавления кислоты (ИПП или Н2антагонисты -рецептора) не должны предлагаться перед эндоскопией пациентам с подозрением на варикозное расширение вен UGIB. PPI следует предлагать пациентам с UGIB без варикозного расширения вен и стигматами недавнего кровоизлияния, показанными при эндоскопии.

Лечение после первого или неудачного эндоскопического лечения2

  • Повторная эндоскопия с соответствующим лечением должна рассматриваться для всех пациентов с высоким риском повторного кровотечения, особенно если есть сомнения в адекватном гемостазе при первой эндоскопии.
  • Пациентам с повторным кровотечением следует предложить повторную эндоскопию с целью дальнейшего эндоскопического лечения или экстренной операции.
  • Интервенционная радиология должна использоваться для нестабильных пациентов, которые кровоточат после эндоскопического лечения. Чрескожная ангиография может использоваться для локализации точки кровотечения и эмболизации артерии с использованием пены и спиралей, чтобы остановить кровотечение. Преимущества эмболизации должны быть сбалансированы с риском возникновения ишемического некроза желудочно-кишечного тракта.
  • Срочно обратитесь за операцией, если интервенционная радиология не доступна сразу.

Управление варикозным кровотечением2, 11

  • Терлипрессин следует предлагать пациентам с подозрением на варикозное кровотечение при предъявлении. Лечение следует прекратить после достижения окончательного гемостаза или через пять дней, если нет других указаний для его использования.
  • Профилактическая антибактериальная терапия должна предлагаться пациентам с подозрением или подтвержденным варикозным кровотечением.
  • Баллонную тампонаду следует рассматривать как временное спасательное средство при неконтролируемом кровотечении из варикозно расширенных вен.3
  • Варикозное расширение вен пищевода:
    • Полосная перевязка должна использоваться для пациентов с UGIB от варикозного расширения вен пищевода.
    • NICE рекомендует, чтобы было достаточно доказательств того, что введение стента эффективно для отдельных пациентов с варикозным расширением вен пищевода, у которых другие методы лечения не смогли контролировать кровотечение.12
    • Следует рассматривать трансъюгулярные внутрипеченочные портосистемные шунты (TIPS), если кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода не контролируется перевязкой.
  • Варикозное расширение желудка:
    • Эндоскопическая инъекция N-бутил-2-цианоакрилата должна быть предложена пациентам с UGIB от варикозного расширения желудка.
    • СОВЕТЫ следует предлагать, если кровотечение из варикозного расширения желудка не контролируется эндоскопической инъекцией N-бутил-2-цианоакрилата.

Контроль кровотечений и профилактика повторных кровотечений у пациентов, принимающих НПВП, аспирин или клопидогрел2

  • Продолжать применение низких доз аспирина для вторичной профилактики сосудистых событий у пациентов с UGIB, у которых достигнут гемостаз.
  • Другие НПВП (включая ингибиторы циклооксигеназы 2 (ЦОГ-2)) следует прекратить во время острой фазы у пациентов с UGIB.
  • Обсудите риски и преимущества продолжения приема клопидогрела (или любых других тиенопиридиновых антиагрегантов) у пациентов с UGIB с соответствующим специалистом (например, кардиологом или специалистом по инсульту) и с пациентом.

Хирургическое вмешательство

Хирургическое вмешательство требуется, когда эндоскопические методы не эффективны или противопоказаны. Клиническое суждение требуется, и рассмотрение дано местной экспертизе.

  • В общем, рекомендуется:
    • Раннее информировать хирургов о возможности операции.
    • Использовать наиболее опытный персонал.
    • Избегать операций посреди ночи.
  • Конкретная процедура зависит от ряда факторов, не в последнюю очередь от места кровотечения. Язвы желудка, вероятно, лучше всего удаляются. Есть несколько исследований, сравнивающих различные методы.

Медицинское управление после эндоскопии3

Helicobacter pylori искоренение - см. отдельную статью о Helicobacter Pylori:

  • Все пациенты с кровоточащей язвенной болезнью должны быть проверены на H. pylori - например, тест мочевины или биопсия образца.
  • Пациенты с положительным результатом теста должны пройти недельный курс эрадикационной терапии.
  • Это должно сопровождаться еще тремя неделями лечения заживления язвы.
  • Вся терапия может быть прекращена после успешного заживления пептической язвы, если пациенты не принимают НПВП.
  • Отрицательный анализ дыхания мочевины должен быть подтвержден на исходном образце биопсии, взятом до диагноза и перед любой терапией PPI.
  • Через две недели после успешной терапии и прекращения приема всех лекарств необходимо выполнить повторный тест мочевины, чтобы подтвердить успешную эрадикацию.
  • Неудачное искоренение следует лечить терапией второй линии.

Другие замечания

  • Использование PPI не рекомендуется до постановки диагноза эндоскопией в последнем руководстве SIGN; однако современные больничные протоколы часто включают использование ИПП для подозреваемого UGIB до эндоскопического подтверждения.
  • Нет достаточных данных для регулярного использования соматостатина или транексамовой кислоты в UGIB.
  • У отдельных пациентов (например, кровотечение из варикозно расширенных вен) может быть целесообразно использовать терлипрессин или октреотид, и, в случае неконтролируемого UGIB у нестабильного пациента, может понадобиться баллонная тампонада - например, трубки Sengstaken-Blakemore, Minnesota или Linton-Nachlas.
  • Пациентам с UGIB может потребоваться госпитализация в отделение с высокой степенью зависимости или отделение интенсивной терапии. Это решение должно быть клиническим и использоваться в сочетании с оценкой Роколла.
  • В некоторых больницах есть кровати специально для пациентов с UGIB. Данные свидетельствуют о том, что пациенты с UGIB должны оцениваться и лечиться в специализированных отделениях, так как их результат улучшается.3
  • Экстренная эндоскопия должна быть доступна 24 часа в сутки в таких отделениях.
  • Обратите внимание, что пациенты с заболеваниями печени являются особым случаем и имеют отдельные рекомендации по ведению.

Продолжая другие лекарства3

  • Антикоагулянты и антиагреганты следует прекратить во время острой фазы и перезапустить позже, только если есть четкие показания.
  • Пациенты, которые излечили язвы и были H. pylori-отрицательные и требуют аспирина или НПВП или ингибиторов ЦОГ-2, следует назначать сопутствующий ИПП.
  • Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) следует использовать с осторожностью у пациентов с риском UGIB или у которых ранее был UGIB (особенно если используются другие препараты, такие как аспирин или НПВП).
  • Кортикостероиды также необходимо применять осторожно и, возможно, при сопутствующем ИПП у пациентов с высоким риском или пациентов, получающих высокие дозы.

осложнения

Осложнения UGIB очевидны. Другие осложнения могут возникнуть при назначении лечения, например:

  • Эндоскопия:
    • Аспирационная пневмония.
    • Перфорация.
    • Осложнения от коагуляции, лазерное лечение.
  • Хирургия:
    • Непроходимость.
    • Сепсис.
    • Раневые проблемы.
  • Операция спасения для пациентов, которые продолжают кровоточить, связана с высокой смертностью.

Прогноз

Пожилые пациенты и люди с хроническими заболеваниями хуже переносят острый UGIB и имеют более высокий риск смерти.2 Смертность составляет около 7% у пациентов, поступивших с UGIB. Это достигает 26% у пациентов, у которых развивается кровотечение, в то время как в больнице поступили по другой причине.3 Оценка ниже 3 с использованием вышеуказанной системы оценки Rockall связана с превосходным прогнозом, тогда как оценка 8 или выше связана с высокой смертностью.9

Факторы, которые влияют на риск смерти, включают в себя:

  • Возраст: смертельные случаи в возрасте до 40 лет редки. 30% пациентов старше 90 лет с UGIB умирают в результате кровотечения.
  • Коморбидность: осложнения чаще встречаются при сопутствующей патологии.
  • Шок: наличие признаков шока при предъявлении ухудшает прогноз.
  • Прогноз также ухудшается при заболеваниях печени, в стационарных условиях, продолжающемся кровотечении после родов, гематемезе, гематохезии и повышении уровня мочевины в крови.3
  • Эндоскопические данные: была проделана большая работа по классификации и идентификации эндоскопических данных, которые связаны с высоким риском, например:
    • Слезы Мэллори-Вейса или чистые язвы имеют низкий риск повторного кровотечения и смерти.
    • Активное кровотечение у пациента в шоке несет 80% риск повторного кровотечения или смерти.
    • Не кровоточащий, но видимый сосуд имеет 50% риск повторного кровотечения.

Сообщается, что смертность в специализированных подразделениях ниже, возможно, из-за соблюдения протоколов, а не из-за технических достижений. Прогноз при заболевании печени в значительной степени связан с серьезностью заболевания печени, а не с величиной кровоизлияния.

профилактика

  • Наиболее важным фактором, который следует учитывать, является лечение H. pylori инфекционное заболевание. Искоренение H. pylori снижает риск как рецидивирующих язв, так и повторных кровотечений.
  • Первичная профилактика для остро больных пациентов в условиях интенсивной терапии:2
    • Кислотно-супрессивная терапия (H2антагонисты -рецепторов (ИПП) должны быть предложены для первичной профилактики UGIB у остро больных пациентов, поступивших на интенсивную терапию (если возможно, с использованием пероральной формы препарата).
    • Постоянная потребность в кислотоподавляющих препаратах для первичной профилактики UGIB у остро больных пациентов должна быть пересмотрена, когда они выздоравливают или выписываются из интенсивной терапии.

Считаете ли вы эту информацию полезной? да нет

Спасибо, мы только что отправили электронное письмо с опросом, чтобы подтвердить ваши предпочтения.

Дальнейшее чтение и ссылки

  • Острое верхнее желудочно-кишечное кровотечение в возрасте старше 16 лет: лечение; Клиническое руководство NICE (август 2016 г.)

  1. Кобура И.Л., Койперс Э.Дж.; Лечение острого безваричного кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: текущая политика и перспективы на будущее. Мир J Гастроэнтерол. 2012 март 2118 (11): 1202-7.

  2. Острое верхнее желудочно-кишечное кровотечение; Клиническое руководство NICE (июнь 2012 г.)

  3. Лечение острых верхних и нижних желудочно-кишечных кровотечений; Шотландская межвузовская сеть руководящих принципов - SIGN (сентябрь 2008 г.)

  4. Srygley FD, Gerardo CJ, Tran T и др.; У этого пациента сильное кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта? JAMA. 2012 март 14307 (10): 1072-9. doi: 10.1001 / jama.2012.253.

  5. Барадарян Р., Рамдхани С., Чапаламадугу Р. и др.; Ранняя интенсивная реанимация пациентов с верхними желудочно-кишечными кровотечениями снижает смертность. Am J Gastroenterol. 2004 апр. 99 (4): 619-22.

  6. Вильянуэва С, Коломо А, Бош А и др.; Стратегии переливания при остром желудочно-кишечном кровотечении. N Engl J Med. 2013 янв. 3368 (1): 11-21. doi: 10.1056 / NEJMoa1211801.

  7. Карсон Дж. Л., Карлесс П. А., Хеберт П. К.; Пороги переливания и другие стратегии для направления переливания аллогенных эритроцитов. Кокрановская база данных Syst Rev. 2012 апр. 184: CD002042. doi: 10.1002 / 14651858.CD002042.pub3.

  8. Баркун А.Н., Барду М., Кейперс Е.Ю. и др.; Международные консенсусные рекомендации по ведению пациентов с неваричными желудочно-кишечными кровотечениями. Ann Intern Med. 2010 янв. 19152 (2): 101-13.

  9. Рахман М.В., Сумон С.М., Амин М.Р. и др.; Оценка по шкале Роколла для стратификации риска у взрослых пациентов с варикозным расширением желудочно-кишечного тракта. Mymensingh Med J. 2013 окт. 22 (4): 694-8.

  10. Cappell MS; Терапевтическая эндоскопия при остром желудочно-кишечном кровотечении. Нат Рев Гастроэнтерол Гепатол. 2010 апр. 7 (4): 214-29. doi: 10.1038 / nrgastro.2010.24. Epub 2010 9 марта.

  11. Руководство Великобритании по лечению кровотечения из варикозно расширенных вен у пациентов с циррозом; Британское общество гастроэнтерологов (2015)

  12. Вставка стента для кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода; Руководство по интервенционной процедуре NICE, апрель 2011 г.

Аномальная походка